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谈谈负性治疗反应

管理员 2017-11-17
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  负性治疗反应虽然不算是一个精神分析的理论概念,但它却是一个重要的临床现象,也是导致分析关系中断、治疗失败的重要原因。

  弗洛伊德在1923年首次描述和解释了精神分析治疗中患者的负性治疗反应这一现象。他指出,在精神分析工作中,有些患者身上出现了一些非常奇特的现象:当患者的病情出现好转,治疗师对这种变化进程表示满意时,他们会显得不满,并且病情毫无例外地变得更糟糕……。随后治疗师开始明白,这些患者其实不能忍受任何表扬和赞赏,相反他们对治疗的进步有负性反应。其结果是,任何治疗在其身上产生的积极效果,都可能只是短暂的缓解,而后将会变得恶化起来。似乎患者在治疗过程中期待自己的情况变得更糟,而不是变得更好。

  对于这种现象,弗洛伊德尝试用“潜意识中的羞耻感”或“良心作用”来进行解释,即,患者赋予或部分赋予疾病以减轻自己的羞耻感、愧疚感或过错感的功能,他们以自我惩罚来减轻道德谴责。弗洛伊德进一步认为,这种“情况变得更糟”现象只是某些类型患者身上独有反应,而不是一个普遍的事实。譬如,一个妇女和她的情夫快乐生活了许多年,并且期待关系合法化。但最后当他们结婚时,她自己却垮掉了,得了难治的妄想症。弗洛伊德为了很好地说明这种情况,还列举了一名教师的例子,他一直希望在社会成就方面超越自己的导师,结果当他成功超越了自己的导师时,却对自己产生了怀疑,自觉毫无价值,并陷入抑郁状态。

  我的一些患者身上同样存在类似的现象。一位强迫症患者在治疗期间,当她发现自己已经能够流畅地进行钢琴演奏而不再陷入强迫思虑的时候,并与我分享这种感受时,会突然产生一种感觉,觉得这种转换似乎不可思议,不是她的正常状态!当她意识到这些后,就再也不能进行流畅的演奏了,立即恢复到反复思虑“如何演奏”这一强迫性症状之中。上述“固守病痛”或“维持症状”的现象临床上其实并不鲜见,并非弗洛伊德所说的个别患者独有,对此,分析者似乎只能用自虐、自罪、良心、羞愧来解释。

  其实,弗洛伊德以“潜意识羞耻感”对这类现象的动力学解释也许并无大错,不过这类现象是否属于“负性治疗反应”则是一个颇具争议的需要斟酌的问题。我个人以为,大多数情况下,患者“固守病痛、维持症状”的现象并非“负性治疗反应”而属于“强迫性重复”或“阻抗”范畴,或潜抑阻抗,或获益性阻抗,或本我阻抗,或移情阻抗等等,到底属于哪种情形,需要依据个案资料进行分析鉴别。

  那么,什么是负性治疗反应呢?负性治疗反应是用以描述无法从治疗中受益的患者的情形,它特指因治疗师“错误的技术运用”、“非共情”以及“不恰当反移情”所引发的患者的负面反应。这些负面反应可能表现为对治疗过程的抵制,也可能表现为对治疗关系或治疗师本人的质疑、失望或愤怒。譬如,一位治疗师在对患者进行首次面谈的时候,未事先征询患者的意见,也没有进行必要说明和澄清,就让患者躺在躺椅上,对其进行了催眠放松和意象引导。事后,患者感到有些莫名其妙,并对治疗师的意图产生了怀疑,觉得治疗师在“装神弄鬼”,质疑“他到底要干嘛?”这就是一种负性治疗反应。当然,如果治疗师把患者的问题弄错了,由此出现干预上的错误,也会导致负性治疗反应。

  尽管负性治疗反应一定程度上反映了患者的人格状态和行为倾向,譬如,偏执型患者对治疗师的“恶意”和“是否包容”反应敏感,强迫型患者对治疗师的“是否守时”以及“治疗方案的细节”十分挑剔,但总体来说,出现负性治疗反应,责任不在患者,而在治疗师。因此,负性治疗反应与阻抗有本质的不同,也是我们在临床上需要将两者进行严格区分的重要理由。

  导致患者负性治疗反应的原因很多,诸如,治疗师缺乏临床经验,对患者问题进行错误评估,共情或神入失败,对移情进行不恰当处理,长时间回避阻抗等等。就治疗师而言,与缺乏技术能力相比,治疗师“缺乏共情”和“不恰当反移情”常常是引发负性治疗反应的主要原因。从这个意义上说,负性治疗反应并非仅仅出现在新手治疗师的个案中,即便是富有经验的分析家,也同样面临患者的负性治疗反应的风险。其中,缺乏共情的、武断的(但是正确的)“好的解释”可能是引发负性治疗反应的最为隐晦的重要原因。

  卡伦.霍妮曾指出,对于某些受虐型人格结构的患者而言,分析师的“好的解释”往往被患者认为是对自己的“伤害”。这些伤害可能来源于患者对治疗师“好的解释”的5种不同理解:

  ①治疗师的“好的解释”被认为是一种竞争性刺激,患者因此对分析师的“优越感”感到妒羡和愤恨,对受虐型患者来说,容易引发其针对治疗师的挑衅冲动。

  ②治疗师的“好的解释”或被患者理解为是针对自己“不完美”的责备,患者可能倾向于反过来责备分析师,而使局面得以扭转。

  ③治疗师的“好的解释”可能使患者的症状出现缓解,如果治疗师对此表现出(感到并表达)满意,症状可能很快就会反弹,因为这种改变是对“获益性阻抗”的突破,而将患者置于“不再受虐”的境地。患者可能担心自己因“成功”而遭致妒忌和怨恨,从而选择维持症状。

  ④治疗师的“好的解释”可能会让患者感到分析过程就是一场“心灵审讯”,是对自我空间的“侵入”或“谴责”,于是患者可能直接用“谴责”来反制分析师。

  ⑤治疗师的“好的解释”通常是理性而费情感的,在患者看来,这可能意味着分析师不喜欢自己,或者这种理性的态度是在表达“轻视”或“拒绝”的情感,意指“你不要离我太近!”这同样会引发患者强烈的敏感反应。

  事实上,治疗师的“好的解释”可能强化治疗师在分析关系中的“全能控制感”,并可能促成和强化患者的“婴儿化”体验,这对于相当多的人格障碍患者而言,不一定是件好事。特别是对于“表演性人格障碍及癔症患者”来说,极易引发负性治疗反应。

  我曾经接待过一位癔症型人格女性患者,她长期面临婚恋问题,虽然不断恋爱,但难以进入婚姻,长期陷入与已婚男性欲罢不能的恋情中而无法自拔。在治疗的开始阶段,每周2小节的分析工作进展顺利,我贯注于理解她所讲述的过去生活的细节与内心感受,并充分地表达理解与共情。不久,她人格上的表演性初现端倪,我开始觉得自己有责任、有义务帮助她尽快领悟自己的问题,于是,富有动力学色彩的解释工作开始展开。每一次解释似乎她都表示严重赞同,并且以十分夸张的表情和语气夸奖我对她有“入木三分”理解。接下来,她便开始迟到、无缘故取消会谈,到第三个月,因负性治疗反应未得到及时处理,她彻底失约,分析工作就此被搁置起来。

  事后,经自我反省发现,导致治疗关系脱落的原因,不是我没有弄清楚她的问题,也并非我做出了错误解释,恰恰相反,是我采取了“不容质疑”态度进行的“正确解释”以及据此而引出诸多建议,引发了患者的负性治疗反应。一方面,我的这种看似“无懈可击”的解释提升了治疗师高高在上“智者”姿态,另一方面又不自觉地把这位癔症女性当成“小女孩”对待,给予额外的安抚、建议或赞美,这一态度对她来说是极其有害的。因为我的这种态度实际上是在暗示:你是虚弱的,你无法自己解决问题,而且缺乏自我保护能力,这会极大地唤起她“被侵入”的恐惧和作为“女性”角色的羞愧感。

  所以,治疗师应充分考虑患者的人格水平及人格维度,对表演性人格及癔症患者而言,治疗师应充分信任这类患者的承受力,不必把自己放到监护人或“自体客体”的角色上。事实上,如果我们对癔症患者保留太多纵容或怜悯,并见诸行动,即使不带任何敌意和偏见,也会使他们的自体进一步受损,从而降低他们的自尊。说得严重一点,对他们抱以父母般的慈爱,反而有可能是一种侮辱,等同于贬低了他们的“主宰能力”,而这恰恰有可能正是其伤痛之所在。

  进一步说,在分析治疗关系面前,患者可能害怕失去“自恋和全能控制感”,害怕失去自己对生活的主宰,害怕放弃独立自我和自我控制,害怕体验羞愧并失去自尊。事实上,从患者做出“接受治疗”的决定开始,这种“害怕”就存在于敏感的自我想象中。因此,对于那些易受伤害的患者,治疗的首要意义在于能否帮助他们发展出“有内聚性的充满活力的”自我,并在情感上得到理解和镜映,而不是治疗师是否给出了某种正确的解释。

  分析者需要清晰地了解“避免妒羡”和“被保护”对患者的重要性,小心规避自己“成功地战胜患者”的风险,并直面“自恋的患者需要击败治疗师”这一基本心理需要。治疗师需要真切地意识到,唯有“共情”和“同理性神入”才是预防与处置负性治疗反应的有效途径。


(南岛/黑风)

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